צניחת עפעפיים עליונים – פטוזיס

Upper Eyelid Ptosis

צניחת עפעפיים הינו מצב שבו מנח העפעף העליון נמוך ביחס לעין או לעפעף השני. הסיבה השכיחה לכך היא שינוי ניווני של השריר המרים את העפעף העליון (levator aponeurosis) עם התרופפות החיבור בין השריר לעפעף (levator dehiscence). צניחת עפעפיים יכולה להיות ביטוי של מחלות כלליות כמו מחלות ניוון שרירים, הורנר, או מחלות סיסטמיות אחרות ולכן יש צורך בהערכה ובדיקה יסודיים טרום הניתוח.

במקרים של צניחה המופיעה בגיל צעיר יחסית שאינה צניחה מולדת – חשוב לשלול צניחה משנית בשל מחלה סיסטמית או בשל הפרעות מקומיות כמו שימוש בעדשות מגע, שימוש ממושך בטיפות עיניים, דלקות עיניים (כדוגמת ורנליס, עם פפולות מתחת לעפעף העליון) או floppy eyelid syndrome.

ניתוח תיקון צניחת עפעפיים / ניתוח פטוזיס

בהתאם לגורם לצניחה, גיל החולה, והפתולוגיות הנלוות במרבית המקרים יבוצע חיבור מחדש של השריר המרים את העפעף לרקמת העפעף. הגישה יכולה להיות דרך חתך בקפל העפעף (eyelid crease) בייחוד במקרים בהם משולב תיקון קוסמטי של העפעפיים (cosmetic blepharoplasty) או במקרים של צניחת עפעפיים חמורה. במקרים של צניחת עפעפיים קלה, ניתן לבצע ניתוח בגישה אחורית ללא חתך עור (דרך לחמית העפעף העליון) על מנת להשיג תוצאה קוסמטית טובה (Muller muscle conjunctival resection).

לאחרונה פרסמנו כי בגישה אחורית אחוז הסיבוכים כמו תיקון ביתר או תיקון בחסר קטן ביחס לניתוח בגישה קדמית, וכן התוצאה האסתטית טובה יותר. עם זאת בגישה אחורית ניתן לבצע תיקון לצניחה קלה עד בינונית של העפעפיים (מדידות MRD של 1-2 ממ') וכן רק במטופלים אשר הגיבו למבחן טיפות אפרין. במבחן זה מזליפים טיפות אפרין 10%, ממתינים 7-15 דקות ובודקים את מנח העפעף. אם העפעף הגיע לגובה רצוי ניתן לבצע את הניתוח. יש המבצעים ניתוח זה גם במקרים אשר לא הגיבו לטיפות אפרין.

עבודה השוואתית שערכנו בין ניתוח תיקון פטוזיס בגישה קדמית, לניתוח תיקון בגישה פנימית – עולה כי שיעור הניתוחים החוזרים בשל תיקון ביתר / אסימטריה גבוה יותר בגישה החיצונית (levator advancement). התוצאה האסתטית טובה יותר בניתוח בגישה הפנימית (eyelid contour and symmetry) אך יש לזכור כי גישה זו טובה לפטוזיס קל עד בינוני ולא לפטוזיס קשה.

בעבודה שבצענו בשנתיים האחרונות מצאנו כי מידת התיקון אינה תלויה במידת השריר המוסר אלא בשטח הכולל של הרקמה, ומסקנתנו היתה כי הניתוח עובד על ידי קידום או plication של שריר הלבטור. יתרון נוסף לשיטה זו הוא שהניתוח מהיר באופן יחסי (כ 10 דקות לכל עפעף), והיא אינה מצריכה כיוון תוך ניתוחי של גובה וצורת העפעף כמו שעושים בניתוח levator advancement or resection). בניתוח משתמשים במכשיר מיוחד התופס את הלחמית ואת שריר ה Muller, מכשיר שפותח על ידי Putterman ונושא את שמו. חשוב להבין כי הניתוח שונה מניתוח fassanela servat הדורש גם הוצאה של פיסה מהטרזוס.

בילדים ובצניחת עפעפיים במחלות ניוון שרירים, לעתים קרובות אין כלל תפקוד של שריר העפעף ולכן יש צורך לחבר את העפעף לשריר המרים את הגבות (frontalis suspension) בעזרת חומרים סינטטים או גיד מהרגל (fascia lata). ישנם מספר קונפיגרציות של השתלת המתלה – מחומש, משולש / שני משולשים, כולן עם תוצאות תפקודיות ואסתטיות טובות. מקובל בספרות כי ניתוח בעזרת חומרים אוטוגנים (גיד fascia lata או deep temporalis fascia) נוטים להחזיק זמן ממושך יותר לעומת חומרים סינטטים. בנוסף חומרים סינטטים עלולים להזדהם מה שמחייב הוצאה שלמה שלהם ולעתים אף ניתוח חוזר להרמת העפעף.

בשנים האחרונות דר' גולדברג וחבריו פרסמו טכניקה ניתוחית סגורה לניתוח frontalsis suspension עם חוטי משי וויקריל רגילים, עם תוצאות קוסמטיות טובות.

החלמה מהניתוח

בדומה לניתוח עפעפיים עליונות גם בתיקון צניחת עפעפיים עלולה להופיע נפיחות קלה בעפעפיים עליונות בייחוד בניתוחים בגישה חיצונית. על מנת להקטין את מידת הנפיחות מומלץ להשתמש בקומפרסים קרים ב 24 שעות הראשונות (בעזרת מגבת יבשה וקרח או אפונה קפואה המונחת על גבי העיניים). לאחר מכן חל תהליך איטי של ספיגת הדימום וצבע העפעפיים הופך כחול / ירוק. מרבית הנפיחות חולפת בשבוע שבועיים הראשונים, ובשלב זה ניתן לחזור לעבודה. לעתים בימים הראשונים יתכן מצב של חוסר סגירה מושלמת של העפעפיים (בייחוד בניתוחי frontalis suspension) וחשוב להשתמש בטיפות ומשחות עיניים מסככות, חוסר סגירה זו חולפת לרוב בשבוע שבועיים הראשונים שלאחר הניתוח.
מאמרים:
תיקון צניחת עפעפיים בגישה אחורית

תיקון צניחת עפעפיים בילוד / צניחה מולדת של עפעפיים –

Congenital Ptosis

צניחה מולדת של העפעפיים מחייבת בדיקה על ידי רופאי עיניים לשלול התפתחות של עין עצלה. התפתחות תקינה של חוש הראיה תלויה בגירוי הראיתי ובמעבר תקין של הגירוי מהעין למוח הראיתי. במקרים בהם יש הפרעה בגירוי – כמו בצניחה מולדת של עפעפיים עלולה להתפתח עין עצלה עם ראיה ירודה שאינה ברת תיקון. לכן, מצב זה מחייב בדיקה על ידי רופאי העיניים. במקרים מסויימים הצניחה אינה מחייבת ניתוח אלא מטעמים קוסמטים, כאן ניתן לדחות את הניתוח לגיל הילדות המאוחר לפי החלטת הילד וההורים.

סוג הניתוח תלוי במידת תפקוד השריר (levator function / excrusion) טווח תנועת העפעף בממ' ממבט למטה למבט למעלה, כאשר מקבעים שריר הפרונטליס על ידי לחץ על הגבה. בתפקוד טוב 12 ממ' ומעלה ניתן לבצע ניתוח קידום או קיצור שריר הלבטור (levator advancement or resection), במקרים של תפקוד ירוד – 4 ממ' ופחות יש צורך לבצע ניתוח frontalis suspension. במקרים גבוליים ניתן לשקול ניתוח קיצור שריר אך אחוז ההצלחה אינו ברור.

פרופ' ליבוביץ וחבריו דיווחו שימוש ב fascia lata בניתוחי frontalis suspension בילדים מתחת לגיל 3.

מאמרים:
תיקון צניחת עפעפיים בילדים

צניחת עפעפיים מולדת